La degenerazione maculare legata all’età è la causa principale di grave ed irreversibile perdita della vista nel mondo Occidentale. Questa malattia è in gran parte causata da un processo di invecchiamento, sebbene alcuni pazienti possono avere anche una predisposizione genetica. La malattia colpisce più frequentemente persone dopo i 50 anni di età ed aumenta con frequenza maggiore nelle fasce di età più avanzate. Altre forme, meno frequenti, di degenerazione maculare, possono essere provocate da malattie che colpiscono pazienti anche al di sotto dei 50 anni, come la miopia patologica, forme infiammatorie, infettive, e idiopatiche che hanno tutte come denominatore comune quello di provocare la crescita di vasi anormali al di sotto della retina.
Forme di degenerazione maculare legata all’età
Esistono due forme di degenerazione maculare legata all’età, una “secca” ed una “umida”. Nella forma secca, depositi puntiformi giallastri chiamati “drusen” sono presenti nella regione maculare e uno degli strati della retina (l’epitelio pigmentato retinico) va incontro ad una progressiva atrofia con conseguente perdita dei fotorecettori. In questa forma la vista è di solito abbastanza ben preservata. Nella forma “umida”, vasi sanguigni anormali crescono sotto la retina nello spazio sottoretinico e lasciano diffondere sangue e siero (da qui il termine “umida”). Col tempo, questi vasi anomali cresciuti sotto la retina inducono una reazione fibrosa che porta alla formazione di una cicatrice. Una volta che si è formata la cicatrice, non esiste nessuna forma di trattamento possibile per ridare la vista al paziente.
Sebbene la forma “secca” è la più comune, la forma “umida” è la responsabile principale della perdita irreversibile della vista. Si è calcolato che circa il 10-20% dei pazienti è colpito dalla forma “umida” che è causa di grave perdita della visione nel 90% dei pazienti.
Sintomi della degenerazione maculare legata all’età
Il sintomo più comune della anormale crescita di vasi sanguigni è la comparsa di distorsioni e ondulazioni della visione centrale. I pazienti di solito notano queste modificazioni quando guardano oggetti dai bordi dritti come i palazzi o gli scalini. Spesso il paziente non si accorge dei sintomi sino a quando non si copre l’occhio sano. Importante mezzo preventivo è la periodica valutazione della visione per mezzo della griglia di Amsler, un modo semplice per valutare la comparsa di ondulamenti e distorsioni.
Valutazione del paziente con degenerazione maculare legata all’età
Quando l’oculista, utilizzando particolari lenti, rileva i segni che la crescita anormale dei vasi sanguigni sotto la retina provocano (emorragie, raccolte di siero, cicatrici) è di fondamentale importanza che il paziente si sottoponga ad un esame fluorangiografico. Durante la fluorangiografia, uno speciale colorante fluorescente, la fluorescina, è iniettato nella circolazione venosa tramite un’iniezione endovenosa nel braccio. Il colorante raggiunge velocemente (circa 12 sec.) la parte posteriore dell’occhio ed una rapida sequenza di fotografie sono scattate, utilizzando una speciale macchina fotografica, costruita apposta per fotografare il fondo dell’occhio, caricata con una pellicola in bianco e nero e munita di un filtro speciale che “eccita” la fluorescina che passa attraversa i vasi sanguigni dell’occhio. La pellicola è poi sviluppata e le aree di vasi sanguigni anormali possono essere identificate.
Una nuova forma di angiografia, che usa un colorante verde e la luce infrarossa, è stata introdotta in questi ultimi anni. Il suo nome è angiografia al verde di indocianina e permette all’oculista di vedere gli strati più profondi della retina fino alla coroide. Le immagini che si ottengono possono essere molto utili nei casi in cui l’angiografia con la fluoresceina (fluorangiografia) non sia stata di aiuto.
Trattamento
Ad oggi esistono due importanti forme di trattamento che utilizzano entrambe una luce laser: la fotocoagulazione e la terapia fotodinamica
La fotocoagulazione è la sola forma di trattamento per la degenerazione maculare senile essudativa che non interessi la fovea ma che sia extrafoveale. Durante il trattamento laser, la luce laser distrugge i vasi anormali sulla retina. Esiste la possibilità che il trattamento possa indurre una macchia cieca o una diminuzione della vista e questo dipende dalla sede e dimensione dei vasi anormali. Sperimentazioni cliniche hanno dimostrato che i pazienti trattati con il laser hanno il doppio delle probabilità di stabilizzazione della loro malattia paragonati ai pazienti non trattati. Nel caso in cui il trattamento laser non venga eseguito, i vasi sanguigni continueranno a crescere sotto la retina deteriorando sempre di più la vista.
Lo scopo del trattamento della degenerazione maculare senile è il precoce riconoscimento di queste membrane vascolari, quando sono ancora bene definite, piccole e distanti dalla fovea. L’ostacolo principale al trattamento è rappresentato dal fatto che la fluorangiografia è in grado di individuare in modo preciso i vasi anormali solo nel 15% dei casi. Questo è in parte dovuto alla concomitante presenza di emorragie e fluido che impediscono la visione dei sottostanti vasi e non permettono l’esecuzione del trattamento laser. L’angiografia con il verde di indocianina permette di individuare in modo preciso il 29% dei casi in più. Ancora una volta è bene dire che, se i vasi sanguigni anormali non possono essere visualizzati con precisione, non è possibile eseguire un trattamento laser. I pazienti che hanno vasi anormali che sono bene definiti alla fluorangiografia e/o all’angiografia con il verde di indocianina, il trattamento laser può essere eseguito. E’ bene ricordare tuttavia, che l’energia laser nel provocare la chiusura dei vasi sanguigni anormali distrugge anche i tessuti oculari circostanti e può portare ad una macchia cieca e anche ad un lieve calo della vista che sono permanenti. Il fine del trattamento laser è di stabilizzare l’acuità visiva e prevenire il suo peggioramento. Solo in alcune situazioni l’acuità visiva è migliorata dopo il trattamento laser. Tuttavia è importante chiudere i vasi sanguigni anormali in modo da non perdere ulteriore vista. Purtroppo, nel 50% dei casi nuovi vasi crescono nelle aree vicine a quelle trattate. Questo significa che in un paziente su due i vasi anormali ricrescono e potrebbe necessitare un ulteriore trattamento laser. Recentemente, protocolli sperimentali che utilizzano differenti farmaci, radiazioni e altri tipi di chirurgia sono stati consigliati a quei pazienti con forme di crescita di vasi anormali non-trattabili.
Fotocoagulazione Laser
Il trattanento laser è una procedura indolore, non-invasiva che è fatta ambulatorialmente. Il paziente viene fatto appoggiare su uno strumento molto simile a quello usato per l’esame del fondo oculare. Un anestetivo locale è instillato e viene messe una lente a contatto corneale. Il paziente non deve fare altro che guardare dritto davanti a se mentre l’oculista dirige il fascio laser direttamente sui vasi sanguigni, aiutandosi a individuarli in modo preciso usando l’angiografia come mappa.
Il paziente va a casa immediatamente dopo il trattamento e viene rivisitato a distanza di due settimaneper ripetere l’angiografia e per essere sicuri che non ci sia ancora qualche vaso anormale non trattato.
Trattamenti Sperimentali per la Degenerazione Maculare Legata all’Età
La maggioraparte dei pazienti che presenta una anormale crescita di vasi sanguigni come conseguenza della degenerazione maculare legata all’età non sono trattabili con il laser. Di conseguenza, sono sotto studio terapie alternative, quali la terapia medica, radiologica e chirurgica. E’ molto importante che il paziente comprenda che non esiste una dimostrazione definitiva che queste terapie sperimentali siano di aiuto.
In conclusione
E’ importante sottolineare che nessun trattamento all’infuori del laser è stato dimostrato essere di beneficio per i pazienti affetti dalla degenerazione maculare legata all’età. I pazienti dovrebbero entrare in protocolli sperimentali per nuove forme di trattamento (medico, radiologico, chirugico) solo dopo che l’oculista abbia spiegato attentamente lo scopo, le modalità e sopratutto i benefici della terapia in via di sperimentazione in modo che il paziente possa dare il suo consenso informato, capire i rischi e le reali possibilità di successo senza farsi prendere da facili illusioni.
Terapia fotodinamica
Una nuova e promettente forma di trattamento della degenerazione maculare legata all’età umida è la terapia fotodinamica. Al fine di comprendere questa terapia, è importante ricordare che la forma umida della degenerazione maculare legata all’età prevede la crescita di vasi capillari anormali sotto la retina, dai quali fuoriescono sangue e siero. Il concetto della terapia fotodinamica è quello di chiudere questi vasi capillari anormali interronpendo quindi la diffusione di siero e sangue con conseguente stabilizzazione o miglioramento della visione. Questo effetto è ottenuto senza danneggiare le altre strutture retiniche normali, contrariamente a quello che accade con la fotocoagulazione laser che brucia i capillari anormali ma anche la retina sana.
La Terapia Fotodinamica consiste di due fasi. Nella prima fase, il paziente riceve una iniezione, in una vena del braccio o della mano, di uno speciale colorante chiamato Verteporfina (Visudyne-CIBA Vision). Questa sostanza, una volta in circolo, ha la proprietà di andarsi a legarsi alla parete dei vasi capillari anormali presenti sotto la retina (macula). Nella seconda fase un particolare tipo di laser viene utilizzato per illuminare l’area di macula che è interessata dalla crescita di vasi capillari anormali. L’energia prodotta da questo laser è molto bassa e non danneggia le strutture retiniche normali. Invece la luce emessa da questo laser attiva la Verteprofina che si è legata alla parete dei vasi capillari anormali e innesca una serie di reazioni che portano alla chiusura del capillare anormale.
Dopo aver ricevuto la terapia fotodinamica con il Visudyne, il colorante rimane in circolo per circa 24 ore e di conseguenza al paziente è chiesto di evitare di esporsi alla luce solare o a luci alogene intense per un periodo di 24-48 ore fino a che il farmaco non è stato completamente eliminato.
Nonostante questi vasi capillari anormali siano proprio nel punto della visione centrale, la terapia fotodinamica non provoca danno dei tessuti retinici normali. Di conseguenza, contrariamente al trattamento fotocoagulativo laser, i vasi sotto il centro della retina possono essere trattati con efficacia senza provocare un danno permanente della visione. Alcuni pazienti possono andare incontro a modificazioni temporanee della visione che di solito ritorna dopo qualche giorno.
Dopo 1-3 mesi, i vasi capillari anormali trattati tendono a riaprirsi. Il trattamento allora viene ripetuto a intervalli di tre mesi se c’è la dimostrazione di nuova essudazione e/o emorragie. Nonostante la necessità di trattamenti multipli (ogni tre mesi), la stabilità della visione e la risoluzione dell’essudazione può essere determinata in molti pazienti.
La Terapia Fotodinamica è stata inizialmente sperimentata su animali al fine di valutare la sicurezza e l’efficacia della tecnica. Gli ottimi risultati ottenuti con gli animali, hanno portato ad un trial clinico multicentrico su larga scala in tutto il Nord America e Europa (TAP Study), per determinare se questo trattamento fosse efficace nei soggetti umani. Durante questo studio, sponsorizzato dalla QLT Phototherapeutics e CIBA Vision Inc., sono stati reclutati 609 pazienti. Questo trial clinico ha dimostrato che i pazienti trattati con Visudyne hanno una probabilità maggiore di mantenere o migliorare la visione rispetto ai pazienti trattati con placebo. In particolare, il 61,4 % dei pazienti trattati con la terapia fotodinamica manteneva o migliorava la visione a un anno dal trattamento. Mentre la percentuale nei pazienti trattati con placebo era 45,9 %. In altri termini, questo significa che i pazienti trattati con Visudyne avevano il 34% in più di probabilità di mantenere la visione rispetto al gruppo che non riceve il trattamento. Inoltre, solamente il 2% dei pazienti sono dovuti uscire dallo studio per l’insorgenza di effetti indesiderati, a significare che il trattamento non solo è efficace nel ridurre la perdita di visione, ma è anche ben tollerato.